Petit guide des assurances sociales – Volume 7 : L’assurance-maladie – LAMal

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LAMal assurance sociale

Dans la suite de notre petit guides des assurances sociales, nous vous présentons l’assurance-maladie (la LAMal) et ses particularités.

 

L’exception suisse !

L’assurance-maladie est bien sûr définie par la loi sur l’assurance-maladie (la LAMal) et son ordonnance d’application. Chaque canton est garant de son exécution, via l’établissement qui y est dédié. Par exemple, à Genève, c’est le SAM – service d’assurance-maladie. De ce fait, il est facile de trouver des différences d’application et d’interprétation de l’ordonnance entre les différents cantons.

Ce qui caractérise le système suisse, c’est que ce sont les assureurs privés qui gèrent la distribution, la gestion des sinistres et la tarification. L’idée à la base était de mettre au profit de la population et du système le principe d’un marché en concurrence. Santésuisse chapeaute cette concurrence entre les assureurs et les autres acteurs du marché de la santé. Santésuisse est en effet l’organe de contrôle qui regroupe les représentants de toutes les parties prenantes ; l’industrie pharmaceutique, les assureurs, les médecins et au final, les représentants de l’état.

 

Comment cela fonctionne-t-il ?

L’État a défini la couverture et les prestations qui sont obligatoirement prises en charge par les assureurs. Il a aussi fixé les « règles du jeu », quant à la gestion des assurés. En effet, les assureurs n’ont aucun droit de faire une anti-sélection selon les risques : en clair, ils ne peuvent refuser une personne, ni résilier son contrat.

La seule possibilité pour l’assureur est de suspendre temporairement la couverture de l’assuré en cas de non-paiement des primes d’assurance. Cette dernière est, quant à elle, fixée par chaque assureur en fonction de ses résultats. De plus, la prime doit être validée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).

 

1996 : Année de mise en place de la LAMal

La LAMal a été introduite en Suisse en 1996. Depuis, les primes n’ont fait qu’augmenter. Mise à part l’exception suisse du système d’assurance-maladie, il est à noter que notre pays fait partie de ceux qui dépensent le plus au monde per capita (litt. par tête, soit par personne, ndlr) pour les frais de santé.

 

Pourquoi une telle inflation des primes d’assurance ?

Il existe plusieurs raisons possibles à cette inflation galopante des primes d’assurance.

La première réside sans doute dans la concentration du réseau de prestataires médicaux assez unique au monde. Il est par exemple très difficile de trouver un autre pays qui possède deux centres universitaires avec quasiment les mêmes spécialisations à littéralement quelques minutes de vol d’hélicoptère, comme c’est le cas pour les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) et le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV).

 

Cela provient de la répartition des compétences entre les cantons. Chacun souhaite avoir son indépendance dans le domaine médical, mais cela a un coût très important pour la communauté. Ceci nous amène à une très très forte concentration de prestataires médicaux. Si la collectivité finance cette infrastructure, son coût est logiquement répercuté sur le coût de la prestation médicale qui, elle, est prise en charge par l’assureur maladie.

 

Réserve et solvabilité des assureurs

Comme dans toutes les branches d’assurance, l’assureur maladie est dans l’obligation de constituer des réserves dites techniques, qui servent à garantir l’exécution de tous les engagements possibles de l’assureur vis-à-vis des assurés. Par contre, chaque assureur fixe son propre règlement concernant les provisions techniques et l’adapte à son portefeuille d’assurés.

Vous comprendrez assez facilement que l’assureur augmente ses charges, afin d’assurer ce mécanisme de provisions, ce qui se répercute donc sur l’augmentation des primes.

 

Santésuisse : objectif initial du système de contrôle

En mettant en place santésuisse, le législateur a souhaité que toutes les parties prenantes du domaine aient une possibilité de s’exprimer. Le législateur comptait sur le fait que celles-ci aient des intérêts différents. Par exemple, les assureurs contrôlent les coûts et maintiennent leur taux de sinistres au plus bas, alors que l’intérêt des médecins est bien d’avoir un cadre de travail et de recherche le meilleur possible. Il est assez clair que ces intérêts convergent, au lieu de diverger. Aussi, nous en arrivons au point où les primes et les coûts ne font qu’augmenter.

 

Le début de la fin ?

Le coût de l’assurance-maladie pour un ménage moyen devient de plus en plus lourd à supporter. C’est pourquoi, l’État a mis en place un subside pour les personnes répondant aux conditions d’octroi. Ces dernières années, de plus en plus de personnes en sont bénéficiaires et le système devient de plus en plus coûteux.

Après 24 ans d’existence, il devient assez clair que le temps d’une réforme arrive à grand pas. Ce sera un nouveau challenge pour nos décideurs, afin de garantir la continuité de notre système social.

 

Lectures complémentaires :

Petit guide des assurances sociales – volume 1 : l’assurance invalidité (AI)

Petit guide des assurances sociales – volume 2 : l’AVS

Petit guide des assurances sociales – Volume 3 : Le 2ème pilier (LPP)

Petit guide des assurances sociales – Volume 4 : Le troisième pilier

Petit guide des assurances sociales – Volume 5 : l’assurance-chômage

Petit guide des assurances sociales – Volume 6 : La LAA – Assurance-accidents

Petit guide des assurances sociales – Volume 7 : L’assurance-maladie – LAMal

 

Photo credit :  bongkarn thanyakij from Pexels

 

Ivan Matovic Ivan Matovic

Au bénéfice d’une expérience de plus de 14 ans dans le domaine de la gestion financière, la gestion des risques, le contrôle interne et le reporting. Durant ces dernières années j'ai eu la chance d’acquérir la connaissance du fonctionnement de tous les départements constituant une société d'assurance en suisse : souscription, gestion des sinistres, gestion des programmes de réassurance, et le monitoring de l'évolution du cadre législatif.

Mon domaine d'expertise applicable à n'importe quel industrie reste la gestion des risques, gestion financière et le contrôle interne. Parfaitement trilingue anglais, français et serbe avec des connaissances de base de l'italien, ouvert d'esprit, à l'écoute des personnes, diplomate et orienté résultat.

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